ࡱ> KMJ#`&bjbjmm2<&        $ L X ddddd]]]$!h@$ &]]&&  dd &. d d&[  dX @Ts( 0X {,$n^$$ 4]L6, ]]]]]]X &&&&                 Ente destinatarioModello - AUTOCERTIFICAZIONE Al Dirigente ScolasticodellI.C. A. Frank Carradori DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE ( art. 2 della legge 4 gennaio 1968, n. 15, art.3, comma 10, L.15 marzo 1997 n. 127, art.1, Dpr 20 ottobre 1998 n. 403-) (art.46 D.P.R. 445 del 28/12/2000) Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________ nato/a a _______________________________________________________ il ________________ , residente a _________________________ via __________________________________n _______, consapevole che in caso di falsa dichiarazione verranno applicate le sanzioni previste dal codice penale , che comporta inoltre la decadenza dal beneficio ottenuto sulla base della dichiarazione non veritiera D I C H I A R A ( barrare con la x le sole caselle interessate ) ( di essere nato/a a ______________________________________________ il __________________ ( di essere residente in ________________________________ via _____________________________ ( di essere cittadino/a italiano/a secondo le risultanze del Comune di ____________________________ ( per i residenti allestero : se nati in Italia , indicare il Comune di nascita ; se nati allestero , precisare a quale titolo siano cittadini italiani ) ( di godere dei diritti politici ( di essere __________________________________________________________________________ ( indicare lo stato civile : celibe , nubile , coniugato/a con ..... vedovo/a di ...... ) ( d atto della propria esistenza in vita . ( che il/la figlio/a di nome _______________________________________________________________ nato/a a ______________________________________ in data _________________ ( che _____________________________ nato/a a ______________________________ il _______________ in vita residente in ________________________________________ unito/a al/la sottoscritto/a dal seguente rapporto di parentela ______________________ morto/a in data ___________________ a ____________________________________ ( di essere nella seguente posizione agli effetti militari_____________________________ (di avere assolto gli obblighi di leva ; dispensato , esonerato , riformato , rivedibile , in posizione sospensiva per motivi di ....) ( di essere iscritto/a nell ____________________________________________________ ( indicare lalbo o lelenco tenuto dalla Pubblica Amministrazione in cui si iscritti ) ( che la famiglia anagrafica si compone delle seguenti persone : CognomeNomeLuogo di nascitaData di nascitaRapporto di parentela1) _________________________________________________________________________________ 2) _________________________________________________________________________________ 3) _________________________________________________________________________________ 4) _________________________________________________________________________________ 5) _________________________________________________________________________________ 6) _________________________________________________________________________________ 7) _________________________________________________________________________________ 8) _________________________________________________________________________________ ( di essere in possesso del seguente titolo di studio: __________________________________________________________________rilasciato dallScuola/Universit_____________________________________di_________________________ ( di essere in possesso del seguente codice fiscale: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __  ( di essere pensionato/a con la seguente categoria di pensione _____________________________ ( di avere conseguito, nell'anno _______________ i seguenti redditi: _________________________ ( di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano lapplicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa ( di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali ( che dai registri di Stato Civile del Comune di _________________________ risultano i seguenti dati personali:____________________________________________________________________________ Altre dichiarazioni: ( Il/La sottoscritto/a _____________________________________________ dichiara che il certificato di idoneit fisica allimpiego (certificato di sana e robusta costituzione fisica) stato presentato presso la Scuola ______________________________________________________ nella.s. _________________; ( Il/La sottoscritto/a si riserva di presentare il certificato di idoneit fisica allimpiego (certificato di sana e robusta costituzione fisica) entro i termini stabiliti, a norma di legge. ( ___________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ________________ l, ______________ IL/LA DICHIARANTE _____________________________ LA FIRMA NON DEVE ESSERE AUTENTICATA ( Art.2 L.4 gennaio 1968 n.15, art. 3, comma 10, L.15 maggio 1997n. 127) La presente dichiarazione sostituisce la normale certificazione ed ha la stessa validit temporale del certificato che sostituisce. &89:;<mS v w ࿷૤taUO hjCJhjOJQJmHsH$hj5CJOJQJ\aJmHsHhj5OJQJ\hj5CJOJQJ\aJh~#h*>B*CJOJQJ^JaJph hI>)h*>h*>hjCJaJhjCJaJhj5CJ\aJhj56CJ \]aJ hjCJ aJ #hjB*CJOJQJ^JaJphhj56\]hjSkd$$IfF0%G644 Fayt*>$If$If&9;<>m>Skd$$IfF0%G644 Fayt*>$Iffkdh$$IfFF %  G6    44 Fayt*>mr$ "$Ifa$gd*>$IffkdN$$IfFF %  G6    44 Fayt*>$  $Ifa$gd*>S v w ( R S j yyyyw$dha$$d8a$$dHa$$a$fkd$$IfFF %  G6    44 Fayt*> R S j } ~ W X Z [ \ } ~ 123^_^_@AB45<=ABRSbcxyľľľľľľľľľľľhj5CJ\aJhj5CJ\hjCJaJhjCJaJhjCJaJhjCJaJhjCJ aJ hjCJ jhj5CJ\hjCJaJhj5CJ\aJ hjCJaJ hj hjCJ\hjCJ\aJ2 W Z [ } 12^\ ^@A5<$^a$$a$$dha$dh5=BScyz$JHHkdt$$IfFr F"O0"644 Fa $$Ifa$yz#$xy"#wx!"$%&  |}ADEFWXY xz{|tux h }CJ h CJh5CJ\ jh5CJ\ hCJ jhj5CJ\hj5CJ\hjhjCJaJ hjCJ#hjB*CJOJQJ^JaJph>$y#x"$  ?B|}AC$a$7kdK$$IfF44 Fa$If ^`$a$CVWcdyzft%2$a$gd $^a$gd$ & Fa$$a$ $^`a$23=LY%& hjaJhjhj5CJ\aJhjCJaJ hjCJhj5CJ\ 234Y&$a$01h/R . 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